今日
武汉大学出现一例霍乱病例爆榜热搜
相信学医的各位童鞋对霍乱都不陌生。霍乱作为甲类传染病，是十分危急的一类传染病，而且夏秋季节是霍乱的高发季节。虽然霍乱不是考研的考点，而且近10年来真题中也未出现霍乱的字眼，但是职业医的考试中还是会经常出现的。借此机会，大家一起来看一看关于霍乱的诊断标准以及处理原则，顺便了解一下什么是肛拭子。
传染病的分类
霍乱的诊断
Ⅰ 诊断标准
具有下列之一者，可诊断为霍乱：
（1）有腹泻症状，粪便培养霍乱弧菌阳性。
（2）霍乱流行期间，在疫区内发现典型的霍乱腹泻和呕吐症状，并迅速出现严重脱水、循环衰竭和肌肉痉挛者。虽然粪便培养未发现霍乱弧菌，但无其他原因可查者。如有条件可做双份血清凝集试验，滴度 4 倍上升者可诊断。
（3）疫源检索中发现粪便培养阳性前 5 天内，有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。
Ⅱ 疑似诊断
具有下列之一者，可诊断为霍乱：
（1）有腹泻症状，粪便培养霍乱弧菌阳性。
（2）霍乱流行期间，在疫区内发现典型的霍乱腹泻和呕吐症状，并迅速出现严重脱水、循环衰竭和肌肉痉挛者。虽然粪便培养未发现霍乱弧菌，但无其他原因可查者。如有条件可做双份血清凝集试验，滴度 4 倍上升者可诊断。
（3）疫源检索中发现粪便培养阳性前 5 天内，有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。
Ⅲ 带菌者
无霍乱临床表现，但粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到霍乱弧菌者。
可能会有一些童鞋没有看过肛拭子究竟是怎样的，小鹰在微博上找到了一个十分“形象”的图片。
霍乱的鉴别诊断
①细菌性食物中毒
主要病原菌包括副溶血性弧菌、葡萄球菌、变形杆菌等，由于细菌在食物中产生肠毒素，人进食后发病。起病急骤，有食用海（水）产品或不洁食物史，潜伏期短，常先吐后泻，排便前往往有肠鸣、阵发性腹部剧痛，粪便为黄色水样便，偶带脓血。收集患者粪便、呕吐物或可疑食物可检出相应的病原菌。
②急性细菌性痢疾
由志贺菌侵袭肠黏膜，引起肠黏膜炎症及溃疡，并排出炎性渗出物。临床表现以发热、腹痛、腹泻里急后重、黏液脓血便为主要特征，有全身中毒症状。急性中毒性细菌性痢疾可出现高热，儿童患者早期可出现烦躁、诡妄、惊厥等，初期肠道症状不明显，成人患者主要表现为脓血便频繁、循环系统症状明显。从粪便或肛拭子等标本中检出志贺菌可确诊。
③大肠埃希菌性肠炎
可分为以下两种，两者粪便培养均可获得相应的大肠埃希菌：
Ⅰ
产肠毒素大肠埃希菌性肠炎，潜伏期 4-24 小时，有发热、恶心呕吐及腹部绞痛，黄水或清水样便，无脓血便，严重腹泻者亦可产生重度脱水，婴幼患儿常因此而危及生命；
Ⅱ
肠致病性大肠埃希菌性肠炎，主要症状为腹泻，粪便为黄色或黄绿色蛋花样便，量较多，常有特殊腥臭味，重者也会有脱水及全身症状。
④病毒性肠炎
常见病原体为人轮状病毒，侵犯各年龄组，多见于婴幼儿，好发于秋冬季，可呈流行性，部分患者同时伴有上呼吸道感染症状及发热，中毒症状轻，常为自限性，粪便稀软或黄水样，临床表现与轻型霍乱相似。粪便培养霍乱弧菌阴性，轮状病毒检查阳性。其他如诺如病毒、腺病毒、冠状病毒和星状病毒等也可引起腹泻。
霍乱的治疗
一、治疗原则
严格隔离，及时补液，辅以抗菌和对症治疗。重症患者应加强护理，密切观察病情，监测生命体征变化，记录出入量变化。
二、严格隔离
患者应按甲类传染病进行严格隔离，及时上报疫情。确诊患者和疑似病例应分别隔离，患者排泄物应彻底消毒。患者症状消失后，隔天粪便培养一次，连续两次粪便培养阴性方可解除隔离。
三、补液治疗
及时正确地补充液体和电解质是治疗霍乱的关键，可以使病死率从 5% 以上降低到 1% 以下。轻度脱水患者以口服补液为主，中、重型脱水患者或呕吐剧烈不能口服补液的患者进行静脉补液，待病情稳定、脱水程度减轻、呕吐停止后尽快开始口服补液。
Ⅰ 口服补液
（1）霍乱肠毒素虽能抑制肠黏膜对 Na+ 和 Cl- 的吸收，但霍乱患者肠道对葡萄糖的吸收能力仍然完好，葡萄糖的吸收能带动 Na+ 的配对吸收和 K+ ，碳酸氢盐的吸收，而且葡萄糖还能增进水的吸收。
（2）口服补液不仅适用于轻、中度脱水患者，而且适用于重度脱水患者，因其能减少中度脱水患者的静脉补液量，从而减少静脉输液的不良反应及医源性电解质紊乱，这对年老体弱的患者、心肺功能不良的患者以及需要及时补钾的患者尤为重要。呕吐不一定是口服补液的禁忌，只是速度要慢一些，特别是儿童病例。
Ⅱ 静脉补液
（1）适合于重度脱水、不能口服的中度脱水及极少数轻度脱水的患者。补液原则是：早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾，对老人、婴幼儿及心肺功能不全的患者补液不可过量，边补边观察治疗反应。
（2）药液种类的选择，应以维持人体正常电解质与酸碱平衡为目的。目前国内常选择与患者丧失电解质浓度相似的 541 溶液（药物用法用量及注意事项和幼儿用药见经典用药）。
（3）补液量宜根据失水程度决定。最初 1-2 小时宜快速滴入，中型者输液速度为每分钟 5 -10 ml，重型者开始按每分钟 40-80 ml 的速度快速输入，以后按每分钟 20-30 ml 的速度滴入，为此需使用多条输液管和（或）加压输液装置，视脱水情况改善，逐步减慢输液速度。在脱水纠正且有排尿时，应注意补充氯化钾（药物用法用量及注意事项见经典用药）。及时补充钾盐对儿童病例尤为重要，因其粪便含钾量高，腹泻时容易出现低钾血症。开始治疗 24 小时后的补液量和补液速度应根据病情再作调整，输液过快易致急性心功能衰竭。
四、抗菌治疗
抗菌治疗仅作为辅助治疗。目的在于控制症状（缩短病程、减少腹泻频次和迅速清除粪便中病原。目前常用药物见下表
五、对症治疗
Ⅲ 严重低钾血症者应静脉滴注氯化钾治疗，浓度不能超过 0.3% 。
Ⅳ 对急性肾衰竭者应纠正酸中毒及电解质紊乱，如出现高血容量、高血钾、严重酸中毒，必要时可采用透析治疗。
Ⅴ 氯丙嗪和小檗碱（黄连素）有抗肠毒素作用，目前认为氯丙嗪能抑制上皮细胞腺苷酸环化酶的活性，而小檗碱能抗菌及抑制霍乱肠毒素的毒性作用，临床应用可减轻腹泻
